Forekomst af Bordetella pertussis

Kighoste er en luftvejsinfektion, som skyldes bakterien Bordetella pertussis.

Bordetella pertussis er en lille ubevægelig aerob gram negativ stav, som fremkalder sygdom vha. eksotoksiner. Der findes 9 yderligere Bordetella species, hvoraf tre af dem kan give symptomer som ikke kan adskilles fra kighoste, men typisk giver et mildere forløb, fordi de ikke danner toksiner.

Kighoste er en af de mest smitsomme bakterielle infektioner i den vestlige verden. Infektionen er endemisk globalt med gennemsnitlig forekomst af epidemier hvert 2.-5. år.   

I 2014 forekom der globalt 24,1 millioner tilfælde, med 160.700 dødsfald årligt blandt børn < 5 år. I Danmark er der normalt ca. 800-1.000 tilfælde af kighoste årligt, hvoraf ca. 40% er hos personer >20 år. I 2019 var der 3.691 tilfælde, og derfor blev året betragtet som havende epidemisk forekomst.​  

Kighoste er anmeldelsespligtig for børn < 2 år via Sundhedsdatastyrelsens Elektroniske Indberetningssystem. Der er desuden meldepligt til Statens Serum Institut fra laboratorier, der påviser kighoste. Den laboratoriebaserede meldepligt gælder for alle aldersgrupper og foregår i praksis via den danske mikrobiologidatabase (MiBA).​​

Smitteveje for Bordetella pertussis

Bordetella pertussis smitter ved dråbesmitte.

For en ikke-immun person er der 90% risiko for at blive smittet. Kighoste er mest smitsom i den tidlige fase af infektionen (den kataralske fase og i starten af den paroxsymale fase). ​

Kighoste udvikles igennem fire stadier:

• Stadie 1: Bordetella pertussis adhærerer til lutfvejscilierne

• Stadie 2: Bordetella pertussis undslipper kroppens forsvarsmekanismer

• Stadie 3: Udvikling af lokal vævsskade

• Stadie 4: Toksindannelse som medfører systemiske manifestationer  

Bordetella pertussis overføres ikke med brystmælken.​​

Kliniske tegn på kighoste

Inkubationstiden for kighoste er 9-10 dage, men kan variere fra 6-20 dage.

Symptomerne på kighoste afhænger af alderen på den smittede. Det farligste forløb ses hos små børn < 2 år og mest fatale forløb hos børn < 6 måneder.

Asymptomatisk og mild sygdom forekommer hos voksne og/eller vaccinerede personer.

Verdenssundhedsorganisationen WHO definerer kighoste som symptomer med hoste i min. 2 uger med én eller flere af følgende klassiske symptomer: hosteanfald, "kigen" (forceret inspiration med "hylende" tone), efterfulgt af opkastning. Uvaccinerede personer har som regel langvarig hoste på 5-6 ugers varighed og ind imellem af flere måneders varighed.

Kighoste inddeles i tre kliniske faser:

1. Kataralske fase, som typisk varer 7-14 (4-21 dage) og er præget af hoste, forkølelsessymptomer og feber. Dette stadie kan ikke klinisk adskilles fra øvrige luftvejsinfektioner.

2. Paroxysmale fase, som typisk varer mellem 2-4 uger, men nogle gange også længere. Karakteriseres ved tiltagende hosteanfald, som kommer i serier og afsluttes af "kigen" (kraftig inspiration som giver en "kigende" lyd). Under hosteanfaldene kan der komme cyanose, epistaxis, hypoxi og venestase med subkonjuctivale blødninger. Hosten kommer typisk om natten. Der er ingen feber i dette stadium og ingen tegn på faryngitis eller systemisk sygdom. Paraklinisk ses der udtalt leukocytose pga. toksiner.

3. Rekonvalescens fase hvor hosteanfaldene fortsat er natlige, men er aftagende i frekvens og styrke. Nye luftvejsinfektioner kan i måneder efter udløse nye hosteanfald. ​
   

Specielle forhold ved kighoste i graviditeten

Bordetella pertussis overføres ikke til fosteret under graviditeten.

​Den kliniske manifestation hos den gravide adskiller sig ikke fra ikke gravide. ​

Kighoste hos foster og nyfødte barn

Kighoste medfører ikke en øget risiko for fosteret.

Ved smitte hos nyfødte kan kighoste udvikle sig til en alvorlig og livstruende situation. Risikoen for komplikation er størst blandt børn < 6 måneders alderen.

Spædbørn udvikler ikke de klassiske symptomer, men debuterer ofte med apnø, cyanose og bradykardi med risiko for blodtryksfald og hjertestop. Apnøanfaldene opstår pga. udtrættelse i slutningen af et hosteanfald, men kan også forekomme spontant. Derudover er der risiko for at luftvejene lukker til pga. slim og medfører hypoksisk hjerneskade eller død. Refraktær hypoksi kan også medføre pulmonal hypertension og/eller hjertesvigt. Dette sygdomsbillede ledsages af ekstrem leukocytose og let lymfocytose. Det er også kendt, at der som følge af kighoste hos spædbørn kan opstå alvorlig hypoglykæmi og forstyrrelser i væskebalancen.

Andre mindre alvorlige komplikationer er otitis media, blødninger fra næse pga. hosteanfald og atelektase i lungerne samt inguinalhernier, rektal prolaps, dehydrering og vægttab.

Ved de mest alvorlige tilfælde af kighoste hos spædbørn er udfaldet af avanceret intensivbehandling usikkert, og det er vigtigt at behandlingen iværksættes tidligt og at spædbørn henvises til hospital ved svære hosteanfald og ved spisevægring.

​Dødsfald hos smittede børn er sjældent efter indførslen af vaccination mod Bordetella pertussis. Der er i alt registreret 6 tilfælde af spædbørnsdødsfald som følge af kighoste i Danmark siden 1995 og ikke nogen siden 2010.​

Smitterisiko for kighoste fra den gravide til foster og nyfødte barn

​Der er ikke påvist smitte fra gravide til fosteret. Hos gravide, som smittes i 3. trimester, er der, uden forebyggende tiltag, en stor risiko for smitte til det nyfødte barn.​

Diagnostik af kighoste hos den gravide

Kighoste diagnosticeres ud fra en podning fra nasopharynx, som sendes til PCR-test, dyrkning og/eller antistof undersøgelse for Bordetella pertussis. I de første uger af sygdommen kan Bordetella pertussis påvises med dyrkning og PCR-test. Senere skal man bruge serologi for at bekræfte sygdommen. Som tommelfingerregel bruger man PCR og dyrkning de første 14 dage efter symptomdebut. Mellem dag 14-21 anvendes kun PCR-test og >21 dage efter symptomdebut antistof undersøgelse. 

Det kan også være relevant med røntgen af thorax, men dette viser sjældent infiltrater.​​

​Diagnostik af kighoste hos fosteret

​Diagnostik hos fosteret er ikke relevant.​

Diagnostik af kighoste hos det nyfødte barn

Nyfødte har ofte ukarakteristiske symptomer og pga. risikoen for udvikling af svært sygdomsforløb bør prøvetagning og behandling gøres på bred indikation. ​

​Kighoste bekræftes ved podning fra nasopharynx som sendes til PCR, dyrkning og/eller antistof undersøgelse for Bordetella pertussis. ​

Behandling af kighoste i graviditeten:

Gravide, som er smittet med Bordetella pertussis i 3. trimester, bør behandles med antibiotika. Førstevalget er makrolid behandling, som helst skal startes så tidligt som muligt i den kataralske fase, idet start af antibiotika i den paroxysmale fase sjældent har effekt, fordi skaderne i luftvejene er indtruffet i dette stadie. Spædbarnet skal modtage profylaktisk antibiotika efter fødslen under vejledning fra den lokale kliniske mikrobiologiske afdeling.

Kighoste i 1. og 2. trimester behandles kun symptomatisk.

​Behandling af kighoste hos spædbørn iværksættes ved såvel mistanke om sygdom som ved sikker eksposition hos børn som er enten under 6 måneder eller vaccineret færre end 2 gange.  Anvendelse af makrolid antibiotika er forbundet med risiko for udvikling af pylorusstenose i de første to leveuger. Derfor skal man være opmærksom på opkastninger eller spisevægring. ​​

Profylakse af kighoste i graviditeten

Der findes en effektiv vaccine mod kighoste, som er sikker at anvende i graviditeten. Vaccination og behandling af gravide og forældre og nærkontakter til spædbørn mindsker ekspositionen og nedsætter dermed risikoen for smitte.

Gravide er ikke rutinemæssigt blevet tilbudt vaccine i Danmark, men i epidemitider anbefales gravide at blive vaccineret. Siden 2019 er gravide blevet tilbudt kighoste vaccination pga. den høje forekomst af kighoste. Gravide vaccineres for at hindre smitte af deres ubeskyttede nyfødte. Vaccination anbefales mellem graviditetsuge 24 – 32 og gives normalt i forbindelse med lægebesøget i graviditetsuge 25 eller i graviditetsuge 32​. Ved forventet præterm fødsel bør vaccination iværksættes tidligere. Efter vaccination overføres antistoffer over placenta og via brystmælken til spædbarnet og medvirker derfor også til beskyttelse af barnet som tidligst kan vaccineres ved 6 ugers alderen.

Er den gravide smittet hen mod termin, bør fødslen foregå på isolationsstue for at undgå smitte af andre børn. Mater bør sættes i antibiotikabehandling og barnet bør modtage antibiotikaprofylakse. Dermed kan mor og barn være sammen efter fødslen og amning er tilladt. Det er ikke anbefalet at afvaske brystet før amning, fordi det er vigtigt at barnet eksponeres for maters overfladebakterier ift. udvikling af bakterie kolonisering i spædbarnets mave-tarmkanal.  Det er vigtigt, at mater har god håndhygiejne ved håndtering af barnet.

For at eliminere smitte vaccineres børn i alderen 3, 5 og 12 mdr. og ved 5 år via børnevaccinationsprogrammet. Beskyttelse mod Bordetella pertussis efter infektion er ml. 4-20 år og ved vaccination er den 4-12 år.

​Posteksponerings profylakse kan overvejes til pater, andre voksne familiemedlemmer og uvaccinerede børn, selvom de ikke har symptomer, for at mindske smitte til spædbarnet.  Vaccinerede børn kan undvære post-eksponeringsprofylakse, men de bør få iværksat tidlig behandling ved infektion med Bordetella pertussis.

Der er, som ovenfor anført, ingen restriktioner mht. amning for kvinder med pertussis.​

Amning

​Der er ingen restriktioner mht. amning for kvinder med pertussis.​

Referencer

• Bordet J GU. Le microbe de la coqueluche. Ann Inst Pasteur (Paris). 1906
  

• Melvin JA, Scheller EV, Miller JF, Cotter PA. Bordetella pertussis pathogenesis: current and future challenges. Nat Rev Microbiol. 2014;12(4):274-88
  

• Orije MRP, Lariviere Y, Herzog SA, Mahieu LM, Van Damme P, Leuridan E, et al. Breast Milk Antibody Levels in Tdap-Vaccinated Women After Preterm Delivery. Clin Infect Dis. 2021;73(6):e1305-e13
  

• Statens Serum Institut. 2021: Kighoste  
  

• Statens Serum Institut. 2019: Kighoste - opgørelse over sygdomsforekomst 2019​
  

• Tiwari T, Murphy TV, Moran J, National Immunization Program CDC. Recommended antimicrobial agents for the treatment and postexposure prophylaxis of pertussis: 2005 CDC Guidelines. MMWR Recomm Rep. 2005;54(RR-14):1-16

• Wendelboe AM, Njamkepo E, Bourillon A, Floret DD, Gaudelus J, Gerber M, et al. Transmission of Bordetella pertussis to young infants. Pediatr Infect Dis J. 2007;26(4):293-9
  

• WHO. Pertussis: Vaccine Preventable Diseases Surveillance Standards. 2018
  

• Yeung KHT, Duclos P, Nelson EAS, Hutubessy RCW. An update of the global burden of pertussis in children younger than 5 years: a modelling study. Lancet Infect Dis. 2017;17(9):974-80.​