​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​

Hepatitis B

Hepatitis B (leverbetændelse type B)

​Forfatter:
Nina Weis

​Referent:​​​​​
Terese Katzenstein​

​Dato for udgivelse:
xxxxxx


Forekomst (incidens og prævalens) af hepatitis B virus

Ikon - forekomst

Hepatitis B er en infektion i leveren, som skyldes hepatitis B virus (HBV). 

HBV er et kappebærende, partielt dobbelt-strenget DNA-virus fra Hepadnaviridae familien, som er opdelt i 10 genotyper A-J.

I 2016 estimeredes 292 millioner personer globalt at have kronisk HBV-infektion, hvoraf knap 900.000 døde af HBV-relaterede komplikationer i form af cirrose eller primær leverkræft, hepatocellulært carcinom (HCC). Af de 292 millioner var 65 millioner kvinder i den fertile alder, hvoraf ca. 4,5 millioner kvinder føder/år - flest i Afrika og Asien. Danmark er et HBV lav endemisk land, idet det estimeres at ca. 15.000 personer lever med kronisk HBV-infektion (defineret som forekomst af HBV i blodet i mere end 6 måneder), svarende til en prævalens på 0,24%.

 Den globale forekomst varierer og kan opdeles i lande med lav endemisk forekomst (<2%); intermediær endemisk forekomst (2-8%) og høj endemisk forekomst (>8%).

​HBV-infektion er anmeldelsespligtig via et elektronisk skema i Sundhedsdatastyrelsens Elektroniske Indberetningssystem (SEI2) til Statens Serum Institut. Der anmeldes årligt <30 personer med akut hepatitis B og ca. 150 personer med kronisk HBV-infektion. Kronisk HBV-infektion forekommer i Danmark hyppigst blandt personer, som er indvandret hertil fra lande med intermediær eller høj endemisk HBV-forekomst. 



Smitteveje for hepatitis B virus

Ikon - smitteveje

Smitte med HBV sker primært parenteralt. 

Smitte med HBV sker hyppigst vertikalt, dvs. fra mor til barn i forbindelse med graviditet og fødsel. 

Andre smitteveje er seksuel transmission, intravenøst stofmisbrug, stikuheld på HBV kontaminerede nåle eller transfusion af ikke-screenede blod- eller blodprodukter. 



Kliniske tegn på hepatitis B

Ikon - kliniske tegn

Inkubationstiden i gennemsnit ca. 28 dage, men kan variere fra 15-50 dage. 

Forløbet af HBV-infektion varierer afhængig af alder på smittetidspunktet.

Akut HBV-infektion giver ingen symptomer hos nyfødte børn og kun relativ lette symptomer hos børn i førskolealderen. Hos voksne kan derimod ses alvorlig ikterus, feber, kvalme, opkastning, gastrointestinale symptomer, hudkløe og ledsymptomer. Især hos ældre voksne ses en prodromal fase med uger- til måneders varende generende ledsymptomer forud for de øvrige symptomer. Paraklinisk ses typisk stigning i leverenzymet alanin aminotransferase (ALAT).

Kronisk HBV-infektion kan variere fra at være asymptomatisk, og derfor først blive diagnosticeret tilfældigt og sent i livet, til symptomatisk i varierende sværhedsgrad

med samme symptomatologi som nævnt ovenfor. ALAT kan være normal eller forhøjet 2-3 x øvre normal værdi.

Hos de med kronisk, diagnosticeret såvel som u-diagnosticeret, hepatitis B kan forekomme såkaldte "flares", med pludselig stigning i HBV DNA og leverenzymet alanin aminotransferase (ALAT), positive hepatitis B surface antigen (HBsAg) IgM antistoffer og kliniske symptomer som ovenfor nævnt. Det er ikke altid muligt at vide, hvad der har provokeret disse "flares", som bør behandles med anti-viral terapi.

Hos personer, som er funktionelt kureret (enten spontant eller med antiviral behandling) og som er HBsAg negative og med negativ HBV DNA i blodet, kan forekomme såkaldt reaktivering, fx ved immunsupprimerende behandling. Man bør derfor overveje, om man forud for start af immunsupprimerende behandling skal starte profylaktisk antiviral behandling.



Specielle forhold ved smitte med hepatitis B i graviditeten

Ikon - specielle forhold i graviditeten

Vertikal transmission er globalt den hyppigste smittemåde for HBV. I Danmark screenes alle gravide for infektion med HBV i forbindelse med første graviditetsbesøg hos egen læge, med mindre den gravide fravælger tilbuddet. 

Den praktiserende læge skal på rekvisitionssedlen anføre det forventede fødested, fordi blodbanken skal afgive HBV svar til både den praktiserende læge og det forventede fødested. Hvis svaret er negativt for HBV, får den gravide det at vide ved 2. graviditetsbesøg og svaret indføres i den gravides vandrejournal. 

Er svaret derimod positivt, skal den praktiserende læge sikre, at fødestedet bliver informeret, så barnet kan få første hepatitis B vaccine og Hepatitis B Immunglo-bulin (HBIG) umiddelbart efter fødslen. 

Gravide, som testes HBV positive, bør iht gældende nationale retningslinjer, henvises til specialafdeling mh. vurdering af HBV-infektionens status og indikation for antiviral behandling (se pkt. 11). Det er kun ca. halvdelen af dem, som testes HBV positive i graviditeten, der møder op på en specialafdeling.

Desuden bør den gravides partner og husstand testes for HBV-infektion og vaccineres i tilfælde af manglende immunitet.

​Det er beskrevet, at kvinder med HBV-infektion har en øget risiko for præterm fødsel og udvikling af Gestationel Diabetes Mellitus i graviditeten sammenlignet med kvinder som er HBsAg negative.



Hepatitis B virus hos foster og nyfødte barn

Ikon - nyfødt og foster

Det er ikke relevant at diagnosticere HBV infektion hos fosteret. 

Det nyfødte barn skal behandles profylaktisk med hepatitis B vaccination og HBIG umiddelbart efter fødslen. Vaccinationen gentages efter 1, 2 og 12 måneder. Børn, som smittes med HBV i graviditeten eller umiddelbart efter fødslen, har ingen specifikke symptomer. 



Smitterisiko med hepatitis B virus fra den gravide til foster og nyfødte barn?

Ikon - smitterisiko fra gravid til foster og nyfødt barn

Smitterisiko fra den gravide til foster og det nyfødte barn er omkring 90%, hvis kvinden er HBsAg og hepatitis B e antigen (HBeAg) positive og ikke behandles med antiviral medicin i graviditeten og barnet ikke vaccineres.  ​



Diagnostik af hepatitis B hos den gravide

Ikon - diagnostik hos den gravide

HBV-infektion diagnosticeres hos den gravide som for ikke-gravide ved påvisning af HBsAg i blodet. 

Akut HBV-infektion diagnosticeres ved påvisning af HBsAg i blodet op til 10 uger efter formodet smitte. Man kan evt. understøtte diagnosen ved at måle Anti-hepatitis B core (HBc) IgM antistof. HBeAg vil være positiv i starten af den akutte HBV-infektion og typisk forsvinde indenfor nogle uger, med efterfølgende dannelse af anti-HBe antistoffer. Jo hurtigere HBeAg forsvinder, jo højere er sandsynligheden for, at den akutte HBV-infektion kureres spontant. 

HBsAg forsvinder i løbet af ca. 3 måneder, med dannelse af Anti HBs antistoffer. Anti HBs antistoffer vil derefter være positive i mange år, i nogle tilfælde livslangt.

Anti HBc IgG antistoffer vil være livslangt til stede efter den akutte infektion, som udtryk for overstået HBV-infektion. I den akutte fase ses meget høj HBV DNA som gradvis reduceres til 0. Overstået akut HBV infektion bevirker livslang immunitet.

Cirka 90% af dem, som smittes med HBV som nyfødte eller i den helt tidlige barnealder, udvikler kronisk HBV-infektion, mens dette kun sker for 5-15% af dem, som smittes som voksne.

Kronisk HBV-infektion inddeles i fire faser: HBeAg positiv HBV-infektion, HBeAg positiv hepatitis, HBeAg negativ HBV-infektion eller HBeAg negativ hepatitis. Det er kun meget få, som spontant helbredes for kronisk HBV-infektion, med forekomst af negativ HBsAg, defineret som en inaktiv bærertilstand.

Hvis dette sker, skal man være opmærksom på at der, i tilfælde af immunsuppression, kan forekomme reaktivering med positiv HBsAg, HBV DNA og stigning i leverenzymer.



​Diagnostik af hepatitis B hos fosteret

Ikon - diagnostik af foster

Diagnostik af HBV hos fosteret er ikke relevant.



Diagnostik af hepatitis B hos det nyfødte barn

Ikon - Diagnostik af nyfødt

Diagnostik hos det nyfødte barn sker tilsvarende som for voksne.​



Profylakse af hepatitis B i graviditeten

Ikon - profylakse

Alle gravide kvinder med HBV DNA >200.000 IU/ml og/eller kvantitativ HBsAg > 10.000 IU/ml bør starte profylaktisk antiviral behandling med tenofovir i graviditetsuge 28 og fortsætte dette indtil fødslen.

​Amning er ikke kontraindiceret for kvinder med HBV-infektion, som ikke er i behandling, eller for kvinder, som får tenofovir. Tenofovir transmitteres kun minimalt til ammemælk, og i en form som kun dårligt optages af det nyfødte barn. Entecavir bør ikke anvendes, hverken i graviditeten eller under amning, fordi der ikke foreligger tilstrækkelige data.



Behandling af hepatitis B i graviditeten

Ikon - Behandling​​

For kvinder, som allerede er i antiviral behandling for kronisk HBV-infektion på konceptionstidspunktet, fortsættes den antivirale behandling. Hvis kvinden er i behandling med tenofovir, fortsættes denne behandling uændret, mens entecavir behandling skiftes til tenofovir. Gravide kvinder med kronisk HBV-infektion og avanceret fibrose eller cirrose, bør starte antiviral behandling med tenofovir.​



Referencer

Ikon - Referencer

  • Bollerup S. Increasing prevalence of chronic hepatitis B virus infection and low linkage to care in Denmark on December 31, 2016 – an update based on nationwide registers. TIDSKRIFT 2022; Accepted for publication

  • Brown RS, McMahon BJ, Lok ASF, Wong JB, Ahmed AT, Moucjli MA et al. Antiviral Therapy in Chronic Hepatitis B Viral Infection During Pregnancy: A Systematic Review and Meta-Analysis. Hepatology 2016; 63:219-233

  • EASL 2017 Clinical Practice Guidelines on the management of hepatitis B virus infection. European Association for the Study of the Liver. J Hepatol 2017 vol. 67: 370–398

  • Polaris Observatory Collaborators. Global prevalence, treatment, and prevention of hepatitis B virus infection in 2016: a modelling study. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2018 Jun;3(6):383-403

  • Sundhedsministeriet.  Vejledning om generel screening af gravide for infektion med hepatitis B virus, human immundefekt virus (hiv) og syfilis. VEJ nr 9423 af 17/08/2010. Link: https://www.retsinformation.dk/eli/retsinfo/2010/9423

  • Sundhedsstyrelsen. Vejledning om HIV (Human Immundefekt Virus) og Hepatits B og C virus. Forebyggelse af blodbåren smitte, diagnostik og håndtering i sundhedsvæsenet og på andre arbejdspladser. 2013

  • Tan J, Mao X, Zhang G, Wang W, Pan T, Liu X. Hepatitis B surface antigen positivity during pregnancy and risk of gestationel diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis. J Viral Hepat 2018; 25: 372-383

  • Terrault NA, Levy MT, Cheung KW, Jourdain G. Viral hepatitis and pregnancy.
    Nature RevIews Gastroenterology & Hepatology 2021; 18: 117-134.



Redaktør