Spørgeskema til patienter og pårørende ved indkaldelse til FEES-undersøgelse

Spørgeskema til patienter der indkaldes til FEES-undersøgelse.

Spørgeskema til patienter, pårørende og behandlende personale ved indkaldelse til FEES undersøgelse.

Kære…

Du er indkaldt i vores klinik fordi du muligvis har vanskeligheder ved at synke eget mundvand, nedsat spise/drikke-funktion eller mistanke om aspiration (fejlsynkning). I vores klinik udreder vi din synkefunktion ved en klinisk undersøgelse af ansigt, mund og svælg, samt en kikkert-undersøgelse, der kaldes for FEES (Fiberoptisk Endoskopisk Evaluering af Synkefunktion). Her indføres et tynd endoskop igennem næsen ned i svælget, hvorefter du vil få lidt mad eller drikke. På denne måde kan vi se, om du fejlsynker og om du kan beskytte dine luftveje. Samtidig kan vi afprøve specifikke tiltag for at undgå eller minimere fejlsynkning, og vi vil derefter kunne rådgive dig i forhold til din problematik.

For at sikre at undersøgelsen foregår så effektiv som muligt, beder vi dig om at svare på nedenstående spørgsmål, så godt du kan. Måske kan din pårørende eller behandlende ergoterapeut hjælpe med at udfylde skemaet, og sende tilbage til os en uge inden undersøgelsen, dog gerne senest dagen før. Du er desuden velkommen til at tage din behandlende ergoterapeut og eller en pårørende med til undersøgelsen, så vi kan have en god dialog omkring dine problemer og ønsker vedrørende synkefunktionen. 

Hvordan bevæger du dig rundt?

I kørestol med hjælp 
I kørestol uden hjælp 
Jeg går med hjælpemiddel 
Jeg går uden hjælpemiddel 
Andet 

Har du behov for at hvile dig i løbet af dagen f.eks. efter træning eller spisning?

Ja 
Nej 

Har du en ernæringssonde?

Ja 
Nej 
Hvis ja, hvilken? 
PEG-sonde 
Nasalsonde 

Har du en trakealtube?

Ja 
Nej 
Hvis ja, hvilken? 
Glat tube 
Cuffet tube 

Spiser/drikker du på nuværende tidspunkt? Sæt kryds

Mad: 
Normal kost 
Blød kost 
Puré kost 
Drikke 
Tynde væsker 
Fortykket 

Hvis du spiser, i hvilke fortioner foregår det? (f.eks. i seng, i kørestol, siddende på stol, osv.)

_________________________________________________________________________________

Spiser du selv? 
Spiser du med hjælp/ støtte fra fagperson/
hjælper/pårørende
 
Siddende i stol 
Siddende i seng 
Andet 

Er der noget du ikke må indtage pga. allergi, intolerance eller fordi du ikke kan lide det? Skriv gerne hvad: 

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Har du været i behandling for lungebetændelser indenfor det seneste år?

Ja 
Nej 
Ved ikke 
Hvor mange gange? 

Tager du noget medicin p.t.? Hvilken?

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Er der konstateret multiresistente bakterier hos dig, som kræver særlige hygiejneforanstaltninger?

Ja 
Nej 

Hvad er grunden til at vi skal udrede din synkefunktion? Hvad er dine ønsker/ bekymringer?

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Redaktør