POEM - nyere endoskopisk behandling af akalasi

Information om POEM - nyere endoskopisk behandling af akalasi.

Mødested:

Gult Center 3
Ambulatorieetagen
Afsnit 331 - Receptionen

Hvad er akalasi ? - symptomer

Akalasi er en sygdom i spiserøret, der giver anledning til synkebesvær og hos en del opkastninger og vægttab.

Årsag; Bevægemønstret (peristaltikken) mangler specielt i den nederste del af spiserøret, hvor lukkemusklen mellem spiserøret og mavesækken hele tiden står lukket. Normalt åbner lukkemusklen, når man synker, så væske og føde kan passere, men fordi nerverne som forsyner spiserøret og lukkemusklen ikke er intakte, sker dette ikke. Mange oplever også tilbageløb af maden, som har svært ved at passere lukkemusklen i den nederste del af spiserøret, og tror derfor at de lider af refluks sygdom (tilbageløb af surt maveindhold fra mavesækken til spiserøret), som er en langt mere almindeligt forekommende sygdom.

Sygdommen er sjælden (1-2/100.000 pr år) og årsagen til sygdommen er ukendt. Sygdommen forekommer lige hyppigt hos mænd og kvinder og kan ses i alle aldre.

Udredning – hvilke undersøgelser skal der foretages?

Diagnosen akalasi kan være svær at få stillet korrekt i starten efter symptomdebut, både fordi det er en sjælden sygdom, men også fordi der i starten af sygdommen ikke er synlige forandringer ved en kikkertundersøgelse gennem munden (gastroskopi). Nogle oplever, at lægen på baggrund af symptomerne og den normale undersøgelse tror, at det drejer sig om refluks. Med tiden bliver spiserøret udvidet, da lukkemusklen kun åbner sig, når trykket af mad og væske i spiserøret bliver større end trykket i lukkemusklen. Derfor oplever mange, at de kan ”skylle” maden ned med væske. Ved gastroskopi og røntgenbillede af spiserøret med kontrast kan udvidelsen af spiserøret ses over forsnævringen af den nederste del af spiserøret, hvor den lukkede muskel er placeret.
Manometri er en undersøgelse af bevægemønstret (peristaltikken) i spiserøret. Den vil vise manglende bevægemønster i spiserøret, samt at lukkemusklen ikke slapper af. Denne undersøgelse vil endeligt sikre, at diagnosen er akalasi.

Undersøgelsen udføres ved, at man via næseboret fører en tynd sonde ned i spiserøret, og derved kan måle de peristaltiske bølger og lukkemusklens tryk.

Behandling

Ved behandling af akalasi tilstræbes det at gøre passagen fra spiserøret til mavesækken lettere. Det er ikke muligt at helbrede sygdommen, men det er dog muligt at bedre synkefunktionen. Dette gøres mest effektivt ved en operation, hvor man skærer muskelfibrene i lukkemusklen på overgangen mellem spiserør og mavesæk over. Det kan enten foretages ved en laparoskopisk (kikkertoperation gennem 5 små huller i bugen) eller gastroskopisk operation (kikkertoperation gennem munden). Således åbnes for en bedre passage af mad og væske og samtidig stoppes udvidelsen af spiserøret. Se venligst tegning under afsnittet med operation.

Operationen kaldes peroral endoskopisk myotomi (POEM) og der opnås god symptomlindring (ca.70-90%), men idet operationen første gang på verdensplan blev anvendt i 2008 er symptomlindring på sigt ved denne behandlingsmetode ikke så godt belyst endnu som ved laparoskopisk Heller´s myotomi, hvor 85% efter ti år og 65% efter 20 år fortsat har symptomlindring.

Alternative behandlingsmuligheder

Laparoskopisk Heller´s myotomi er den hyppigste anvendte teknik de seneste 15 år, men siden POEM blev indført i 2008, er den vigende. Proceduren er den samme som ved POEM, blot skæres lukkemuskulaturen over ”udefra”, via fem små porthuller i maveskindet, hvor instrumenter og kamera indføres (laparoskopi). (Se evt. selvstændig brochure). Udvidelse af lukkemusklen med ballon ved en kikkertundersøgelse (gastroskopi) er også en mulig behandling.

Der er dog en perforationsrisiko, på ca. 4-10 % ved udvidelsen, og det er ofte nødvendigt at gentage behandlingen flere gange. Symptomlindring ses hos ca.70 %. Botox injektioner i lukkemusklen – symptomlindring ses hos ca. 65-90 % på kort sigt. Behandlingen er effektiv ca. 3 måneder og op til 1 år, herefter aftager effekten og behandlingen må gentages. Effekten er aftagende efter et par behandlinger. Denne metode anvendes hos svækkede personer, som ikke tåler operation eller udvidelse med ballon. Nogle gange anvendes det også, hvis man er i tvivl om diagnosen, og ønsker den bekræftet, ved at injektionen afhjælper synkebesværet.

Inden operation

Før operation er det vigtigt at du har læst denne folder. Har du yderligere spørgsmål er du meget velkommen til at spørge behandlende læge eller sygeplejerske. Spørgsmål vedrørende bedøvelsen vil du få lejlighed til at stille narkoselægen ved en samtale inden operationen. Du skal møde i afdelingens korttidsafsnit (5-døgns-afsnittet) afdeling 212 1-2 dage inden operationen til en samtale med sygeplejerske. Du vil få taget blodprøver, målt blodtryk og puls samt blive lyttet på hjerte og lunger, inden du møder narkoselægen. Vi vil sikre os, at du stadig ønsker operation og er sund og rask til at gennemgå denne. Du kan efter disse undersøgelser tage hjem og møde fastende på operationsdagen. Det er en god ide at medbringe noget bekvemt tøj samt toiletsager på operationsdagen.

5 vigtige punkter

  • Tager du fast medicin bedes du medbringe denne ved fremmøde.
  • Hvis du er i blodfortyndende behandling, skal du kontakte afdelingen på telefon: 38 62 20 55 og meddele dette. Hvis du kun tager et præparat indeholdende acetylsalicylsyre (Hjertemagnyl, Hjerdyl, Hjertemin, Magnyl Svage) eller dipyridamol (Dipyridamol, Persantin, Asasantin Retard), behøver du intet foretage dig.
  • Du må kun indtage flydende kost de sidste 3 dage inden operationen.
  • Du skal faste fra kl. 24.00 aftenen inden operationen.
  • Gå venligst i bad aftenen inden og fjern evt. neglelak.

Ved ankomst til afdelingen på operationsdagen får du udleveret en bomuldsskjorte, støttestrømper og undertøj. Der bliver givet en blodfortyndende indsprøjtning i låret for at beskytte mod blodpropper. Et armbånd med navn og cpr. nr. bliver sat på din arm. Smykker skal du lade blive hjemme, da man ikke må bære smykker under operationen. Bærer du briller, har høreapparat eller tandprotese, vil disse ting blive opbevaret i en beholder med dit navn og cpr.nr. på, som du får udleveret af sygeplejersken. Når det er tid til at blive opereret, går du selv ned på operationsgangen afsnit 438 i ambulatorieetagen; samme sted som du var til narkoselægetilsyn. Er der problemer med at finde vej, eller kan du ikke gå selv, er der mulighed for at blive ledsaget af en portør eller blive kørt derned i en seng.

Operation

Operationen foregår i fuld bedøvelse og udføres via gastroskop (kikkertundersøgelse gennem munden). Operatøren ser operationsfeltet på en skærm.
Via arbejdskanal i skopet, kan der med elektrisk kniv laves åbning i slimhinden ca. midtvejs i spiserøret, hvorefter der laves en tunnel umiddelbart under slimhinden hele vejen ned til toppen af mavesækken.Herefter skæres det inderste cirkulære muskellag over, i alt ca. 10-15 cm, afsluttende ca. 3 cm under lukkemuskulaturen nede på toppen af mavesækken.
Bughulen samt underhuden omkring halsen kan under proceduren blive fyldt op med kuldioxid, som lukkes ud igen via en lille kanyle gennem maveskindet.
Ved afslutning kontrolleres det, at alle muskelfibre er delt, og der ikke er tegn til perforation af slimhinden andre steder end ved indgangen. Afslutningsvis lukkes indgangen med ca. 5-8 clips, der med tiden falder af og kvitteres ud via afføringen.

Efter operation

Efter opvågningen kommer du tilbage til sengeafsnittet, hvor du får dit eget tøj på og gerne må være oppe med det samme. MEfter operationen og indtil næste dag ved stuegang om morgenen er du fastende. Først ved stuegang får du af lægen et glas koldt vand. Tåles dette fortsættes med flydende kost i en uge dvs. suppe, yoghurt, kaffe, te, evt. proteindrikke.

POEM. (A) Åbning af slimhinden; (B) Tunnelering under slimhinden; (C,D) Myotomi; (E) Lukning af slimhinden med clips).
POEM. (A) Åbning af slimhinden; (B) Tunnelering under slimhinden; (C,D) Myotomi; (E) Lukning af slimhinden med clips).

Årsagen til, at man kun må få flydende kost efter operationen, er risikoen for at få en læsion af slimhinden i spiserøret, der hvor indgangen til tunnelen har været samt dens forløb ned til toppen af mavesækken. Når de 7 dage er gået startes forsigtigt med f.eks. lind kartoffelmos og frikadeller.

Udskrivelse er sædvanligvis 1-2 dage efter operationen, når du er oppegående og kan indtage flydende kost uden problemer. Du kan gå på arbejde ca. 1 uge efter operationen. Sygemelding er via din egen læge, men du kan få et indlæggelsesbevis fra os såfremt det er nødvendigt. Vanlige aktiviteter (brusebad, cykling, etc.) kan du genoptage dagen efter operationen.

Smertestillende behandling

På operationsdagen, hvor du er fastende, gives den smertestillende behandling direkte i blodåren sammen med væskebehandling, men allerede næste dag kan du indtage piller og standard behandling er Panodil og Brufen samt ved behov kvalmestillende medicin. Da både operationen og Brufen kan genere din maveslimhinde, gives forebyggende en mavesårspille to gange dagligt i 7 dage, eller så længe det er nødvendigt at tage smertestillende medicin. De smerter du oplever, er primært forårsaget af den kuldioxid, der har været anvendt under operationen og opleves oftest som en trykken over mellemgulvet og smerter mellem skulderbladene (”luftsmerter”).

Resultater

Det er en effektiv operation med godt resultat hos ca. 90 %. Det er vigtigt at huske at operationen kun afhjælper synkebesvær, men ikke kan helbrede selve sygdommen, hvor bevægemønstret i spiserøret er ophævet. Derfor skal man også efter operationen spise langsomt, tygge maden grundigt og ofte drikke samtidigt med at maden indtages.

Komplikationer

Opstår der under operationen en læsion af slimhinden i spiserøret eller mavesækken kan denne lukkes med clips umiddelbart. Det er sjældent, at man er nødt til at foretage en laparoskopi. Al kirurgisk behandling kan give komplikationer, men når det gælder POEM er det meget sjældent (under 2 % på verdensplan). Blødning og infektion er de hyppigste.
Såfremt du får smerter eller feber efter udskrivelsen, skal du straks kontakte kontakte os; i dagtiden til afdelingen og i vagttiden efter kl.16.00 i skadestuen. Der kan være tale om en sen perforation eller infektion i området. Et fåtal oplever, at der kan være syreopløb fra mavesækken til spiserøret efter operationen, og at det kan være nødvendigt at tage syredæmpende medicin i længere tid.

Opfølgning

Du får medgivet en tid til telefonsamtale med operatøren efter ca. 3 måneder. Har du behov for at tale med os inden, er du meget velkommen til at kontakte vores ambulatorium. Du vil få tilsendt spørgeskema til udfyldelse 3 måneder, et og fem år efter operationen, for at vi kan følge behandlingsresultaterne og vedvarende opretholde forskning inden for dette meget sjældne område, til gavn for fremtidige patienter. Vi anbefaler, at du forebyggende hvert 2. år får foretaget en kikkertundersøgelse (gastroskopi) hos praktiserende speciallæge eller hos os, idet der er en øget hyppighed af celle forandringer i slimhinden på overgangen mellem spiserøret og mavesækken, når man lider af sygdommen akalasi.

Scan koden med din mobil og læs mere om afdelingen https://www.hvidovrehospital.dk/
Scan koden med din mobil
og læs mere om afdelingen.
Redaktør