Inden jeres besøg på Afdeling for Børn og Unge vil vi bede jer besvare nedenstående spørgsmål. 

Vi vil også bede jer om, at registrere 14 dage inden besøget, om barnet har afføring dagligt og hvor mange gange. Skriv nedenfor, hvornår barnet har haft afføring og noter gerne, om der har været smerter eller blod i forbindelse med afføringen. Hvis I ikke har mulighed for printe, kan I skrive informationen på et stykke papir og medbringe. 

Sæt kryds og svar på følgende spørgsmål: 

Har dit barn været i behandling med macrogol, det hedder f.eks. Movicol, Gangiden, Lacrofarm?
 

Nej

Ja      Hvor mange breve giver du om dagen nu?  ________________

          Hvor lang tid har du givet macrogol? __________________

          Hvis du tidligere har givet macrogol, skriv hvor meget og hvor længe

          ____________________________________________________________

Har dit barn været i behandling med laxoberal dråber?

Nej

Ja      Hvor mange dråber giver du om dagen?  _______________________

          Hvor lang tid har du givet laxoberal? ­­­­­­­­­­­­­­­­­­_______________________

Har dit barn været i behandling med medicin, der er givet i numsen?

Nej          Ja

Skriv hvis dit barn har været i behandling med anden medicin for forstoppelse: __________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Afføringsdagbog 

Se skalen nedenfor, for typer af afføring.