Den for tidligt fødte dreng havde behov for behandling på Neonatalafsnittet på Hvidovre Hospital og døde, fordi den sonde, han skulle have mælk igennem, ved en fejl blev placeret i lungen i stedet for i mavesækken.
Det er ifølge Patienterstatningen ”en kendt og sjælden komplikation, at ventrikelsonden kan fejlanlægges til luftvejene og der efterfølgende gives mælk heri”, men det er yderst sjældent, at det sker.
Vi tager det fulde ansvar for fejlen og har undskyldt til familien, men vi ved også, at det ikke gør deres sorg mindre. Det, der skete, fylder stadig meget på hospitalet og særligt i Neonatalafsnittet, hvor alle er meget berørte. Vi er fulde af forståelse over for familiens reaktion på og sorg over forløbet, men vi må desværre erkende, at fejl sker – også i sundhedsvæsnet.
Instruks for anlæggelse og brug af sonde på nyfødte
I udsendelsen fremstår det som om, at Neonatalafsnittet ikke har instrukser, som beskriver, hvordan man skal anlægge ernæringssonder på nyfødte, og hvordan man skal kontrollere, at de ligger rigtigt forud for måltider. Afsnittet havde dog på tidspunktet for dødsfaldet et e-learningsprogram, som alle medarbejdere skal gennemføre, ligesom de bliver sidemandsoplært i anlæggelse og brug af sonde. Denne e-learning fungerede som en instruks. Afsnittet havde også en instruks for enteral ernæring af nyfødte, dvs. mad givet i sonde.
Styrelsen for Patientsikkerhed har undersøgt forløbet og afsluttet sagen. Styrelsen har ”ved vurderingen lagt vægt på, at der, inden ovennævnte afgik ved døden, fandtes et e-learningskursus for sondeanlæggelse på afdelingen, som alle ansatte, der skal anlægge sonde skulle gennemgå (-). Styrelsen foretager sig derfor ikke yderligere i sagen”. Produktionsselskabet bag dokumentaren, Kompagniet, er oplyst om ovenstående.
Kontrol af sondes placering før måltider
Dokumentaren kritiserer også, at personalet ikke kontrollerer sondens placering før hvert måltid ved at aspirere på soden, dvs. at sætte en sprøjte på sonden og trække stemplet i sprøjten tilbage, så man kan se, at/om der kommer maveindhold op i sprøjten. Der er dog forskellig praksis på de danske neonatalafdelinger, og Neonatalafsnittet på Hvidovre Hospitals praksis er at kontrollere, at centimetermærket på sonden sidder samme sted, som da sonden blev anlagt. Det står også i instruksen for enteral ernæring for nyfødte: ”For at sikre sondens placering skal cm mærket i stedet tjekkes og dokumenteres i SP (Sundhedsplatformen)”. Det fremgår også i denne instruks, "at der ikke rutinemæssigt kontrolleres aspirater forud for måltid".
Det er den samme metode, andre store hospitaler i Danmark, fx Rigshospitalet og Odense Universitetshospital, bruger. Dansk Pædiatrisk Selskab har desuden netop sendt en national retningslinje i høring om, at man fremover ikke skal aspirere på sonder før måltider. Den anbefaling stemmer overens med den praksis, vi bruger på Hvidovre Hospital. Denne oplysning har Kompagniet også fået.
Dokumentationen for sondens placering ved anlæggelsen blev ikke noteret i Sundhedsplatformen på dét tidspunkt, sonden blev anlagt, men i stedet overleveret mundtligt og først efterfølgende registreret. Det er en fejl fra vores side, at vi ikke har dokumenteret tidstro.Kontrol af sondes placering med røntgenbillede
Udsendelsen kritiserer også, at personalet ikke tog et røntgenbillede tidligere, som kunne vise, at sonden lå forkert. Forældrene nævner i udsendelsen, at de syntes, drengen ændrede farve, og at han sagde knirkelyde, og at de nævnte dette for personalet. Personalet overvågede imidlertid barnet tæt. På grund af strålingsrisikoen tager man ikke rutinemæssigt røntgen af de nyfødte børn ved sondeanlæggelse. Vores læger tolkede drengens symptomer som RDS, respiratorisk stress syndrom, hvorfor der pga. forværring i vejrtrækningen blev taget røntgenbillede.
Patienterstatningen konkluderer, at ”Den erfarne specialist på området havde kl. 23.11 taget et røntgenbillede med henblik på at af- eller bekræfte Respiratorisk Distress Syndom hos Adam-Otis. Havde man taget et røntgenbillede på dette tidspunkt, havde man opdaget, at sonden var displaceret og fjernet den. Man havde herved undgået, at Adam-Otis udviklede trykpneumothorax. Det er vores vurdering, at forsinkelsen har haft nogen betydning for det efterfølgende forløb, men at det ikke med overvejende sandsynlighed har haft afgørende betydning for det efterfølgende forløb og Adam-Otis' dødsfald."
Det konkluderes desuden, at ”behandlingen efter man opdagede den displacerede sonde var i overensstemmelse med erfaren specialiststandard."
Disse oplysninger kender Kompagniet også.
Arbejdsmiljøet i Børne- og Ungeafdelingen
I dokumentaren fremhæves, at der i nogle år før denne hændelse har været udfordringer med arbejdsmiljøet i Neonatalafsnittet. Der er siden da sat ind på en række fronter, og den seneste arbejdspladsvurdering for Neonatalafsnittet viser fremgang i bedømmelsen af arbejdsmiljøet på flere parametre siden 2021. Den generelle tilfredshed ligger på 4,1 i den seneste landsdækkende arbejdspladsvurdering (APV), hvilket er over det regionale gennemsnit.
Hvad har vi lært, og hvad arbejder vi videre med?
Vi vil igen slå fast, at vi er meget kede af, at den lille dreng døde pga. en fejl. Desværre sker der fejl, også i sundhedsvæsnet, og det er vi nødt til at lære af for at forebygge, at de sker igen.
Vi har på Amager og Hvidovre Hospital derfor taget en lang række initiativer, som direkte eller indirekte konsekvens af dødsfaldet.
- Der blev gennemført en kerneårsagsanalyse med det samme med henblik på at analysere hændelsen, lære af den og sætte handleplaner i gang
- Derudover valgte Region Hovedstaden og Amager og Hvidovre Hospital at få gennemført en analyse af samtlige alvorlige hændelser i Børne- og Ungeafdelingen siden 2018. I analyseteamet sad fagpersoner fra flere forskellige hospitaler og regioner, og undersøgelsen blev ledt af lægelig direktør fra Odense Universitetshospital, Kim Brixen. Analysen konkluderede, ”at der ikke er fundet aktuelle strukturelle eller systematiske bekymringer for patientsikkerheden på Børne- og Ungeafdelingen på Amager og Hvidovre Hospital”
- Som supplement til den teoretiske og praktiske oplæring i sondeanlæggelse i afdelingen blev der lavet en ny skriftlig vejledning for sondeanlæggelse, som alle læger og sygeplejersker i afsnittet har set, er oplært i og arbejder efter
- Der bliver lavet systematiske audits og tavlemøder i Neonatal-afsnittet for at sikre bedre dokumentation omkring sondeanlæggelse og kontrol af placering ved måltider
- Neonatalafsnittet har skærpet fokus på den yderst vigtige kommunikation med forældre, når barnet er alvorligt sygt.
Alt, hvad der er sket, kan ikke gøres om. Familiens sorg over at have mistet deres dreng vil altid være der, uanset hvilke initiativer og forbedringer, vi foretager os.
Støtte til forældre og ansatte
Udsendelsen på TV2 kan potentielt give anledning til uro og bekymringer hos både ansatte og tilknyttede familier, og derfor har ledelsen i Børne- og Ungeafdelingen og på Neonatalafsnittet taget flere initiativer i forhold til at informere og skabe så megen tryghed som muligt. For de ansatte er der afholdt tværfagligt møde for hele Børne- og Ungeafdelingen med deltagelse af direktionen, og der har været tæt kontakt i forløbet mellem afsnitsledelsen og de involverede (og forståeligt berørte) medarbejdere. Der er iværksat støtte efter behov med mulighed for psykologhjælp.
Tilknyttede forældre (både indlagte og på tidligt hjemmeophold) har fået udleveret særlig skriftlig information om sondeanlæggelse, ligesom der afholdes flere forældrecaféer, hvor der informeres om udsendelsen og svares på spørgsmål med deltagelse af afsnitsledelsen og afdelingens psykolog.