Dengang professor i sundhedsøkonomi Jakob Kjellberg arbejdede i Hvidovre Hospitals Planlægningsafdeling, stod hospitalets afdelingsledere jævnligt i kø til reprimander på direktionsgangen. Årsagen var stort set altid den samme, nemlig overskridelse af afdelingens budget. Og for en universitetsudannet økonom var det særdeles lærerigt på nært hold at opleve, hvordan økonomiske styringsmodeller rammer virkeligheden.

– Økonomistyringen dengang kunne lede til en afstand mellem afdelingerne og direktionen, og den afstand er jo ret besværlig, hvis man ønsker at drive et hospital og et samlet sundhedsvæsen, siger Jakob Kjellberg, der arbejdede på Hvidovre Hospital i 2010 og i dag er professor på VIVE, Det Nationale Forsknings- og Analysecenter for Velfærd.

Her forsker han i dimensionering, organisering og økonomistyringen af sundhedsvæsnet – eller bare 'væsnet', som han kalder det. Det er der mange tankevækkende historier i, for det er bestemt ikke altid gået stille af sig, når væsnet er tørnet sammen med velfærdsstatens økonomiske rammer og politiske ønsker og slagene om mål og midler, politik, penge og faglige ambitioner har udspillet sig.

Hul i pengekassen

Der var ellers nok af det meste, dengang i de glade 60'erne, hvor Hvidovre Hospital blev tegnet. Tiden var, som Jakob Kjellberg beskriver den, karakteriseret af "forestillinger om uendelig vækst, uendelig fremgang og uendeligt store visioner". Altså lige til oliekriserne først i '73 og igen i '79 slog hul i både velfærdsstatens drømme og dens pengekasser. Og store prestigehospitaler som Hvidovre Hospital og Herlev Hospital, der begge blev indviet i 1976, måtte slå dørene op i en helt anden økonomisk virkelighed, end drømmene var født i.

– Det viste sig, at der var et godt stykke vej mellem de ambitioner og næsten uudtømmelige ressourcer, man havde planlagt ud fra, og den økonomiske virkelighed, og i fattig-80'erne, hvor Danmark havde kurs mod den økonomiske afgrund, gik det for alvor op for os, at der var grænser for velfærdssamfundets vækst. Udviklingen på sygehusene og i sundhedsvæsnet stod nærmest bomstille, siger Jakob Kjellberg.

Debatten om sundhed og det niveau af behandling og service, borgerne kunne forvente sig, tørrede dog ikke ud. Og nåede nye højder, da det i løbet af 1980'erne gik op for danskerne, at landet alligevel ikke husede verdens bedste sundhedsvæsen.

Danmark var alligevel ikke bedst

Det "lykkelige fravær af sundhedsdata" havde, som Jakob Kjellberg udtrykker det, ellers længe overbevist danskerne om, at Danmark var dygtigst. Men da de første middellevetidsrapporter fra bl.a. WHO og Sundhedsstyrelsen udkom i begyndelsen af 1980'erne og fortsatte med at udkomme med nedslående tal, blev det efterhånden svært at bortforklare, at Danmark havde lavere middellevetid end lande, vi normalt sammenlignede os med. Og at dødeligheden af hjerte-kar-sygdomme, kræft og livsstilsrelaterede sygdomme lå højt med klare geografiske forskelle.

– Tallene eksploderede nærmest i hænderne på os, og det blev tydeligt for både offentligheden og politikerne, at vi havde et problem, som det var svært at tale sig ud af. Så samtidig med, at vi fik en debat om ventelister, fik politikerne også større fokus på sundhedsvæsnet, hvor man blev nødt til at drifte i en hård tid uden en ekstra krone til noget som helst, siger Jakob Kjellberg.

I 1980'erne blev sundhed for alvor et politisk ansvar og ikke bare et lægefagligt spørgsmål. Det blev forsøgt at koordinere indsatser nationalt, mål og indikatorer for folkesundhed blev opstillet og i 1990'erne kom amterne, som drev sygehusene, under stigende pres for at vise resultater og reducere ventetid. Nye hjerte- og kræftplaner satte turbo på behandlingerne, og med specialisering og centralisering blev flere afdelinger samlet i færre, stærkere enheder – med kortere ventelister.

Borgernes behov

– I 1980'erne var der en accept af, at der, ligesom i familien derhjemme, ikke var råd til alt. Det var grundfortællingen også om sundhedsvæsnet, men da vi kom ind i 90'erne, og arbejdsløsheden forsvandt, og økonomien begyndte at gå godt igen, stod sundhedsvæsnet pludselig tilbage på perronen og så lidt slidt ud. Så da der igen kom penge i kassen, og borgerne begyndte at forvente noget mere af sundhedsvæsnet, blev det tydeligt for politikerne, at man nok var nødt til at interessere sig mere for, om det, man gik og lavede i klinikken, nu også var det, borgerne havde brug for, siger Jakob Kjellberg.​

I 1980'erne havde frihedsgraderne på hospitalerne, som han understreger, været meget store. Hvad man lavede, hvorfor, og til hvem, var der ikke rigtig nogen, der blandede sig i, og prioriteringer foregik i høj grad med henvisning til det kliniske. Eller som Jakob Kjellberg beskriver det:

– Forskellige faggrupper på især hospitalerne havde sådan set fået lov til at drive sundhedsvæsnet langt op i 1980'erne. Selvfølgelig inden for snævrere og snævrere økonomiske rammebetingelser, og det betød, at man et stykke hen ad vejen beskyttede lønbudgetterne og skar ned på aktiviteter. Og så var det bare ærgerligt, hvis man havde brug for at blive opereret sidst på året. Der var noget galt med styringskæderne, Sundhedsministeriet var mest et meningsministerium med en lille bitte cigarkasse med penge, og man havde ingen stærke ministre, der for alvor mente noget om sundhedspolitik.

Stram styring og mållogik

Alt det blev i 1990'erne og især efter strukturreformen i 2007 forandret. Sundhedsvæsnet fik et skud management- og mållogik, og den faglige autonomi blev til dels afløst af en strammere styring med mål, indikatorer og produktionstal. I slutningen af 1990'erne begyndte de daværende amter at samle de mest avancerede behandlinger på færre, større hospitaler. Og med Strukturreformen gik landet fra 14 amter til 5 regioner og en omfattende centralisering, hvor små sygehuse blev lukket eller omdannet til sundhedscentre, og akutmodtagelser blev samlet, så ikke alle hospitaler længere havde skadestue. ​

– Målet var mere effektiv styring, bedre kvalitet og ensartede patientforløb, men rigtig fremdrift i "væsnet" fik vi først, da vi fik nye spilleregler for driften – som også førte til nogle tillidskriser både eksternt og internt med fx hele debatten om 'djøfisering'. Vi fik debatten om bureaukrati og alt det overflødige arbejde, de fagprofessionelle mente, tog deres tid, men hvis man talte med en ansvarlig overlæge på en afdeling og spurgte, hvorfor de dog ikke bare skar alt det overflødige væk på deres egen afdeling, var svaret typisk, at lige på deres afdeling foretog de sig kun fornuftige ting. Det var de andre afdelinger, der burde lave noget om, fortæller Jakob Kjellberg.

Supersygehus-æraen

Fra 2010 og frem vandt idéen om yderligere centralisering og samling af højt specialiseret behandling og forskning endnu mere politiks gehør. Staten besluttede at bygge 16 nye supersygehuse, som stadig er under opførsel – og trods de økonomiske og bygningsmæssige skandaler, der har været knyttet til opførslen af dem, pointerer Jakob Kjellberg, at det offentlige sundhedsvæsen som grundinstitution i dag står ekstremt stærkt.

– Hvis man ser på tilfredsheden hos dem, der faktisk bruger sundhedsvæsnet, så er den meget høj. Efter min mening står sundhedsvæsnet i dag 'fittest' af velfærdsstatens institutioner, og med den nye sundhedsreform er det tydeligt, at politikerne tager sygdom og sundhed, som altid er øverst på vælgernes dagsorden, meget seriøst, siger Jakob Kjellberg.

Reformen fra 2024, der ofte beskrives som den største ændring i sundhedsvæsnet i over 20 år, sætter fokus på at styrke det såkaldte nære sundhedsvæsen, så flere behandlinger og pleje foregår tættere på borgerens hjem, og med mere ligelig adgang geografisk. Det betyder, at flere sundheds- og omsorgsopgaver flyttes fra kommuner til regioner, og de fire nye regioner får sammen med 17 nye lokale sundhedsråd større ansvar for det nære sundhedstilbud.

Tværfaglighed og specialer

Der er altså, som sundhedsøkonomen pointerer, en høj grad af politisk vilje og økonomisk handlingstilskyndelse til mere koordinering, som også betyder, at fokus på samarbejde og tværfaglighed skal styrkes yderligere. Eksternt i form af nye opgaver, der kræver mere koordinering mellem sundhedsvæsnets aktører, og internt på hospitalerne, hvor det sandsynligvis også vil påvirke kulturen blandt sundhedssektorens fagprofessionelle. For selv om tværfaglighed ikke er noget nyt begreb, så har et højtspecialiseret sundhedsvæsen som det danske indimellem problemer med at få specialerne til at hægte sig på hinanden i et patientforløb.​

– Der er i alle ekspertfelter en iboende trang mod specialisering, og når udviklingen i det medicinske felt går så stærkt, har det en pris for de patienter, der på vores højtspecialiserede sygehuse vader rundt mellem fire ambulatorier. Det er bagsiden af specialiseringen, og vi har sovet i timen der, mens vores sundhedsvæsen har fået en ret voldsom ubalance, hvor behovene hos en stadig ældre befolkning ikke dækkes godt nok. Men et hospital som Hvidovre udmærker sig jo faktisk ved både at være højtspecialiseret og afspejle behovene hos de mennesker på Vestegnen, der bruger hospitalet, siger Jakob Kjellberg.

Vi driver ikke en mirakelfabrik

Alligevel kommer "hospitalet med det meste for de fleste" heller ikke uden om at tage stilling til lighed i sundhed og debatten om, hvem der skal behandles. Og for hvad. 

– At vi er blevet dygtigere og dygtigere til at behandle vildt mange og flere sygdomme giver et stadig pres på hospitalernes økonomi. Sundhedsvæsnet er faktisk den eneste sektor, der hvert år får tilført flere ressourcer, men vi har ikke i Danmark været ret gode til at løfte en grundforståelse af prioriteringer og rammer. Dem savner vi en ærlig dialog om, siger Jakob Kjellberg, der peger på, at sygehusene fremover skal vænne sig til at kigge længere og bredere ud i befolkningen.

– Hvis intentionerne i den nye sundhedsreform skal udmøntes i bedre sundhed for den brede befolkning, er sygehusene nødt til at blive dygtigere til at finde dem, der ikke selv har fundet vej til dem. Det er samfundskontrakten, og det perspektivskift skal da nok give nogle gnidninger, men sundhedsvæsnet skal kunne magte det bredere blik. Og så skal vi lade være med at fortælle folk, at vi driver en mirakelfabrik.