Alle, der har løbet et maraton, ved, hvor krævende disciplinen er. En operation kan for patienten sammenlignes med et maratonløb, men som ung læge undrede Nicolai Bang Foss sig over, at interessen for den kirurgiske stressbelastning og den påfaldende høje dødelighed efter akutkirurgi var så lille. På trods af at hoftebrud og akut mavetarm-kirurgi på verdensplan tilsammen står for hovedparten af alle dødsfald efter kirurgi.
– Det er ikke populært at sige, men man så på operationerne og konstaterede, at operationen jo var gået godt og interesserede sig mindre for den positive eller negative spiral, der sættes i gang i en krop i stresstilstand, siger Nicolai Bang Foss, overlæge og professor på Anæstesiologisk Afdeling. Her forsker han i akut perioperativ medicin, altså forståelsen af, hvordan patienter reagerer fysiologisk på en operation, og hvordan behandlingen håndteres bedst.
Nicolai Bang Foss sammenligner kirurgi med et kontrolleret trafikuheld, hvor patienten får inflammation i hele kroppen, og kredsløbet og organerne bliver påvirket, men interessen for at forebygge komplikationer efter hoftebrud og akut mavetarmkirurgi var ikke stor dengang, hvor han som ung læge begyndte at undre sig. Dødeligheden efter de akutte operationer var ellers tårnhøj – op til 22 procent på mavetarm-operationerne og op til 10 procent på hoftebrud – men al den erfaring, lægerne ellers havde gjort sig inden for kirurgien, var stadig ikke flydt over i akutkirurgien.
Udviklingen fra dengang, hvor kirurgi var tungt, invasivt og krævede lange indlæggelser til hurtigere forløb var ellers markant. I 1970'erne, hvor Hvidovre Hospital tog imod de første patienter, var kirurgien stadig præget af en “vi åbner, vi reparerer, vi lukker, og så venter vi-tankegang". Interessen for kredsløbet ved akutkirurgi var lille, og selv mindre indgreb krævede store snit ofte efterfulgt af komplikationer som infektioner og blødninger og af mange smerter. Smertedækningen var dårlig, restitutionen langsom, og indlæggelser op mod 14 dage var helt normale.
De accelererede patientforløb
Alt det blev revolutioneret, da professor i kirurgi på Hvidovre Hospital Henrik Kehlet i 1990'erne udviklede de accelererede patientforløb, der i dag går sin sejrsgang over hele verden. "Hvidovre-modellen", der oprindeligt blev udviklet for patienter med tarmkirurgi og siden udvidet til andre områder, viste sig at være revolutionerende for både patienternes tilbagevenden til normal funktion, deres velbefindende og for antallet af indlæggelsesdage. Udviklingen gik hånd i hånd med teknologiske kvantespring, og forløbene, der er baseret på et behandlingskoncept med tidlig rehabilitering og tidlig mobilisering, viste sig hurtigt at være så succesfulde, at konceptet blev implementeret som national standard. Forløbene har dannet skole for kirurgi i store dele af verden, hvor kikkertoperationer, robotkirurgi, avanceret billeddiagnostik, bedre anæstesi og smertebehandling har ført til langt færre komplikationer og markant kortere indlæggelser, hvor mange går hjem samme dag.
– Henrik Kehlets forskning i det optimerede patientforløb er Hvidovres "claim to fame" og måske Hvidovres største aftryk på verdensplan. Nu fik vi et forløb, der gik sin sejrsgang over hele verden, men vi havde stadig ingen optimerede patientforløb for akutkirurgien, siger Nicolai Bang Foss, der blev ansat som klinisk assistent hos Henrik Kehlet med fokus på at undersøge de fysiologiske følger af kirurgi for ældre patienter med hoftebrud.
Kirurgiens Askepot
I 2011 blev Nicolai Bang Foss dr.med. på sin forskning i perioperativ behandling for patienter med hoftebrud, og i 2012 publicerede han et studie, hvor han sammen med en forskergruppe havde undersøgt dødeligheden for patienter i Region Hovedstaden, der blev indlagt til akutte mave-tarm-operationer. Der var dengang ingen samlet data om denne patientgruppe, men man definerede i studiet gruppen som mennesker, der blev akut indlagt med hul på tarmen, blødning i maven eller et mavesår.
– Den akutte kirurgi var kirurgiens Askepot – et stedbarn – og det var meget sigende, at man ikke engang havde en database eller et navn på den gruppe, vi ville undersøge, så vi kaldte den AHA, Akut Højrisiko Abdominal kirurgi. Dødeligheden efter 30 dage viste sig at være 22 procent, hvilket må siges at være høj, så vi fik midler til et ph.d.-projekt, hvor vi arbejdede med en standardiseret proces, hvor patienterne blev hos os på anæstesiafdelingen mindst et døgn efter operationen. Projektet førte til nationale retningslinjer, som vi over et par år implementerede i hele landet, og i dag ligger dødeligheden på 7-10 procent eller konkret 500 færre dødsfald årligt i Danmark og altså mere end en halvering, siger Nicolai Bang Foss, der i 2020 som den første i mange år blev professor på Anæstesiologisk Afdeling.
– Vi har givet trolden et navn og påvist, at det nytter noget at sætte nye standarder for akutkirurgien. I dag bedøves patienterne stadig dybt for at reducere deres stress, men mere korttidsvirkende, og helt afgørende er brugen af lokalbedøvelse, fx epidural, som ved de planlagte indgreb. Vores patienter bliver monitoreret på et højere niveau efter operationer, vi har implementeret principper for stressreduktion og optimeret logistik og samarbejde, og i dag er den komplekse monitorering af kredsløbet blevet et stort forskningsfelt hos os, siger Nicolai Bang Foss. Han peger på, at etikken halter, hvis akutte operationer ikke får den opmærksomhed og de procedurer, der kan reducere dødeligheden.
Etik og flere nuancer
– Der er for mig en etisk fordring i at gøre det bedre for akutte patienter. Indbegrebet af den klassiske skrøbelige, akutte patient er et ældre menneske, ofte en kvinde, med en hoftefraktur, men der gik lang tid, før de overhovedet fik opmærksomhed som en samlet gruppe, og der hersker stadig en vis alderschauvinisme i forhold til de akutte patienter. Og den akutte tarmkirurgi blev først defineret som gruppe, da vi startede vores projekt, siger Nicolai Bang Foss, der håber på mere politisk bevågenhed om de akutte patienter – og på mere forskning.
– Vi er blevet gode til at standardisere og optimere. Nu skal vi blive bedre til at nuancere, fx vores smertebehandling og optimering af kredsløbet. Standardiseringen har hævet gulvet her, men vi skal passe på, at den ikke sænker loftet. Vores yngre læger er dygtige til standarder, men for en læge ligger kompetencen jo ofte i at finde ud af, hvem der skal behandles anderledes. Her har vi stadig meget at lære.
– Ånden på Hvidovre Hospital er karakteriseret ved, at vi altid har været gode til at gøre meget for få penge. Det ligger i selvforståelsen, at vi tør gå nye veje, også når det gælder forskningen, og det ligger i vores dna, at der er en lige linje mellem det, vi forsker i, og det, der er godt for patienten. De ting, vi er kommet med, og som andre indimellem har sat spørgsmålstegn ved, har vist sig at holde. Ti år efter gør alle de andre som os.