​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​

Tuberkulose

​Tuberkulose kan principielt forårsages af flere forskellige mykobakterier, men skyldes hyppigst infektion med mycobakterien Mycobacterium tuberculosis.

​​Forfatter​​
Lene Surland Knudsen

Referent​
Nina Weis

Dato
1.  maj 2023​​


Tuberkulose kan principielt forårsages af flere forskellige mykobakterier, men skyldes hyppigst infektion med mycobakterien Mycobacterium tuberculosis.

Tuberkulose er en af de mest almindeligt forekomne infektioner i verden.  Verdenssundhedsorganisationen WHO anslår, at en fjerdedel af verdens befolkning er smittet med mykobakterier, som kan fremkalde sygdom.

I 2020 blev der anmeldt 221 tilfælde af tuberkulose i Danmark. Heraf var 62 tilfælde (28%) blandt personer af dansk herkomst og de øvrige blandt personer af anden herkomst end dansk; indvandrere eller efterkommere heraf. Den samlede incidens var 3,8 pr. 100.000.

Prævalensen af tuberkulose hos gravide er globalt estimeret til at være 200.000 tilfælde pr. år. I Danmark er der i perioden 1990 til 2018 blevet diagnosticeret tuberkulose hos 286 gravide kvinder samt hos 106 postpartum (inden for det første år efter fødslen). Hovedparten af disse kvinder var migranter, som i gennemsnit havde været i Danmark i kortere tid end tre år.

​Tuberkulose er anmeldelsespligtig via et elektronisk skema i Sundhedsdata-styrelsens Elektroniske Indberetningssystem (SEI2) til Statens Serum Institut.​

Tuberkulose smitter via dråbe og/eller aerosol smitte.

Smitterisiko afhænger af graden af lungeinvolvering samt hoste kraft. Transmission af bakterien kan variere, men i gennemsnit vil ca. 30% af husstandskontakter blive smittet. 

​Tuberkulose kan forekomme i stort set alle organer, men er primært smitsomt ved pulmonal infektion. Personer med pulmonal tuberkulose betragtes ikke længere som værende smitsomme efter to ugers behandling. Personer med ekstra-pulmonal tuberkulose eller med latent tuberkulose, som er asymptomatisk tuberkulose, smitter ikke.​

Ca. 5-10% af personer smittet med Mycobacterium tuberculosis udvikler aktiv sygdom, oftest indenfor de første 2 år efter at smitten har fundet sted. Langt de fleste udvikler aldrig sygdom, men har derimod latent tuberkulose.

Tuberkulose inddeles i primær sygdom, hvor infektionen leder til aktiv sygdom og post-primær sygdom, der kan ses lang tid efter primær infektion, hvor immunsystemet mister kontrol med en latent infektion, og medfører aktiv sygdom.

Tuberkulose kan ses i alle organer, men hyppigst i lungerne, pleura samt i lymfeknuder (glandel tuberkulose). Sjældnere ses tuberkulose i knogler, tarm- urin- og kønsorganer.

Symptomer og kliniske tegn på infektion afhænger af lokalisation.

Ved pulmonal tuberkulose forekommer hoste med ekspektoration og eventuel hæmoptyse. Hosten har oftest varet i mere end 3 uger.

​Post-primær infektion kan være karakteriseret ved feber, nattesved, træthed og vægttab.​

Gravide kvinder bliver ikke lettere smittet med tuberkulose end ikke-gravide, men graviditet øger risikoen for progression fra latent til aktiv tuberkulose.

​Særligt i den sidste del af graviditeten samt postpartum ses ændringer i T-celle responset og heraf mulig øget risiko for aktiv tuberkulose.​

Fosteret og det nyfødte barn har et umodent immunsystem og kan derfor præsentere sig atypisk med tuberkulose.

Umiddelbart efter fødslen kan det nyfødte barn udvise tegn på sepsis/miliær tuberkulose eller meningitis.

Ved kongenit tuberkulose kan barnet præsentere sig med lav fødselsvægt og have påvirkning af mange organer.

​For de fleste spædbørn, der smittes med tuberkulose, sker smitten efter fødslen via luftvejene, fordi enten moderen eller en anden person i hjemmet er inficeret.​

Gravide kvinder med latent eller ubehandlet, aktiv tuberkulose kan i sjældne tilfælde overføre infektion til fosteret intrauterint, enten via blod eller lymfe.

Smitte kan ligeledes overføres ved indånding/Indtagelse af infektiøse partikler via fostervandet under fødslen. I tilfælde af ubehandlet urogenital infektion kan barnet smittes i fødselskanalen.

​Det nyfødte barn kan blive syg indenfor få uger efter fødslen.​

Diagnostik af aktiv tuberkulose udføres for gravide tilsvarende for ikke-gravide og består af en kombination af direkte påvisning af mikrobiologisk agens, immunologiske og histopatologiske test og billeddiagnostik.

Mikrobiologi:
Direkte påvisning af Mycobacterium tuberculosis i sputum/ekspektorat, alternativt ved ventrikelskyl x 3 eller bronkoskopi med bronkoalveolær lavage (BAL).

Prøverne undersøges ved direkte mikroskopi, PCR-test og dyrkning. Genotypisk og fænotypisk resistens undersøgelse foretages rutinemæssigt på den første dyrkningspositive prøve.

Sensitivitet for Mycobacterium tuberculosis ved mikroskopi er omkring 60% og 85% ved PCR-test. Dyrkning er referencestandard og kan detektere få bakterier pr. ml. Negativt svar på dyrkning sendes ud efter 8 uger.

​Immunologiske test:

  • Tuberkulin test (Mantoux test): Hudtest. Anvendes sjældent. Krydsreagerer med BCG vaccine.   

  • Interferon gamma release test (Quantiferon): Blodprøve. Påviser alene at en person på et tidspunkt er smittet med Mycobacterium tuberculosis, men ikke at personen har tuberkulose. Analysen kan være et supplement ved klinisk mistanke. Særligt hvis personen kommer fra et lav-incidens område. Er velegnet til screening.

Histologi:
Vævsprøve med fund af epiteloidcelle granulom med central nekrose +/- påvisning af syrefaste stave understøtter diagnosen. Der bør sikres prøvemateriale til dyrkning inden vævsprøven fikseres i formalin. ​

​Billeddiagnostik:
Røntgen af thorax udføres stående uanset tidspunktet for graviditeten.  Strålingsdosis (0,025 mSv) betragtes ikke som farlig og er meget lavere end årlig naturlig baggrundsstråling (2,5 mSv). Ved screening af gravide uden symptomer udføres røntgen af thorax først efter 12. graviditetsuge.​

​Ved mistanke om intrauterin smitte, bør der udtages prøver fra placenta, fostervand samt navlesnor til tuberkulose diagnostik (mikroskopi, PCR-test, dyrkning og resistensundersøgelse).​

Der udtages prøver fra såvel barn som mor.

Der kan anvendes luftvejssekret eller ventrikel skyl. Urin og fæces prøver sikres ligeledes til undersøgelse.

Ved mistanke om milliær tuberkulose eller tuberkulose meningitis udtages blod og cerebrospinalvæske til undersøgelse ved PCR-test, mikroskopi, dyrkning og resistens.

​Ved mistanke om kongenit tuberkulose bør der tages prøver fra placenta til histopatologisk og mikrobiologisk undersøgelse.​

​Behandling af pulmonal og ekstra pulmonal tuberkulose udgøres af kombinationsbehandling, der som regel består af isoniazid, rifampicin, ethambutol og pyrazinamid i 2 måneder, hvorefter yderligere 4 måneder med isoniazid og rifampicin. Kortere behandlingsregimer vinder dog frem. Second-line stoffer, herunder fluoroquinoloner, er kontraindicerede. ​​

Der findes en vaccine mod tuberkulose (Bacille Calmette-Guérin (BCG)), som stimulerer den cellulære immunitet og reducerer risikoen for at få alvorlig tuberkulose med 80 % hos børn. Tilsvarende effekt er ikke vist hos voksne og der er usikkert, om BCG-vaccination forebygger pulmonal tuberkulose.

I Danmark ophørte rutinevaccinationen i slutningen af 1980érne, men i Grønland bliver alle fortsat vaccineret.

Vaccinen anvendes ikke til gravide og ammende i områder med lav forekomst af tuberkulose. Kan anvendes til nyfødte, hvis en eller begge forældre kommer fra et område med endemisk tuberkulose.

Medikamentel behandling af latent tuberkulose:

For langt de fleste gravide kvinder med latent tuberkulose er det muligt at vente med behandling til 2-3 måneder postpartum, for at undgå unødvendig medicinering under graviditeten. For kvinder med en høj risiko for progression fra latent til aktiv tuberkulose, bør graviditet i sig selv ikke medføre udskydelse af behandling.

Latent tuberkulose behandles med isoniazid og/eller rifampicin i 3-6 måneder. Før opstart af behandling for latent tuberkulose, skal aktiv tuberkulose udelukkes.

Såfremt et spædbarn udsættes for bekræftet eller mistænkt tuberkulose, kan det profylaktisk behandling med isoniazid og/eller rifampicin.

Hvis barnet efter 8 - 12 ugers forebyggende behandling ikke har symptomer, og røntgen- og tuberkulintesten er negativ, anbefales BCG-vaccination.

Kvinder må gerne amme under tuberkulose-behandling, men barnet skal være under nøje observation for tegn på smitte og eventuelt behandles profylaktisk.​

Redaktør
Bertil Jarløv Busch